Вх. № в ТП на НОИ ......................../....................20.... г.

ДО ДИРЕКТОРА НА 

РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО

УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО

ОСИГУРЯВАНЕ”

ГР.

..................................................................................

ДЕКЛАРАЦИЯ

за

промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения

и/или помощи от държавното обществено осигуряване

 

 

От ....................................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН / ЛНЧ ............................................................,

адрес за кореспонденция .................................................................................. ............................................

.................................................................................................................. ........................................................

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.,)

телефон ...................................................

осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ......................................................................

..........................................................................................................................................................................

(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ..........................................................

 

Във връзка с изплащане на .................................................................................................................

(парично обезщетение за временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане по болничен лист, бременност  и раждане по молба-декларация, отглеждане на малко дете и помощи от ДОО)

С настоящата ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на следните обстоятелства:

 

1. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

2. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

3. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

4. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

5. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

 

ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:

................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ............................................................................... ............................................................................... ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ............................................................. ......................................................................................................... ........................

 

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

Нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

 

 

Дата ......................................                                               Декларатор: .................................................

гр. /с./ ....................................                                                                                  (подпис)