(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)телефон ..................................
осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ..................................................................
......................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ......................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ...............................................................
.....................................................................................................................................................................,
(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по молба-декларация)
считано от .......................... 20.... г.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Болничен лист.
3. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 от КСО, приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата.
4. Молба-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 от КСО за остатъка от 135 до 315 календарни дни - приложение № 2 към чл. 4, ал.1 от наредбата.
5. Акт за прекратяване на правоотношението.
6. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
7. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
Данни за упълномощеното лице, което представя молба-декларацията:
......................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН .............................., ЛК № ............................., издадена на .................. 20.... г., от .........................
Дата .................................................. Подпис на лицето, което
