Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И ЯНАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"Гр. ...................................................... ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail ......... Този е-мейл адрес е защитен от спам ботове, трябва Javascript поддръжка за да го видите @nssi.bg
С П Р А В К А за приети и върнати документи, представени с придружително писмо или молба вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ
От ..................................................................................................................................................... (наименование на осигурителя / име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕИК .................................................. Адрес: ..................................................................................................................................................... Телефон: ...........................................
І. БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ........... бр. 2. Представени болнични листове, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - ........................... бр. 3. Общо представени и описани болнични листове (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр. 4. Непредставени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ...... бр., както следва: б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. .... (име, презиме и фамилия) б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. .... (име, презиме и фамилия) 5. Приети болнични листове - ................................................................................................................ бр. 6. Върнати болнични листове - .......................................................................... бр., както следва: б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. .... (име, презиме и фамилия) б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. .... (име, презиме и фамилия) 7. Общо приложения към болничните листове по т. 3 - ..................................................................... бр. 8. Приети приложения към болничните листове по т. 5 - ................................................................... бр. 9. Върнати приложения към болничните листове по т. 6 - ................................................................. бр. 10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................. бр.
ІІ. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ 135 ДО 315 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .......... бр. 2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - .......................... бр. 3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр. 4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ..... бр., както следва: ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) 5. Приети молби-декларации - ............................................................................................................... бр. 6. Върнати молби-декларации - .................................................................................... бр., както следва: ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) 7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - ....................................................................... бр. 8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - .................................................................... бр. 9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - ................................................................... бр. 10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр. ІІІ. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА
ОТГЛЕЖДАНЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ: 1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .......... бр. 2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - .......................... бр. 3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр. 4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ..... бр., както следва: ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) 5. Приети молби-декларации - ............................................................................................................... бр. 6. Върнати молби-декларации - .................................................................................... бр., както следва: ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) 7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - ....................................................................... бр. 8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - .................................................................... бр. 9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - ................................................................... бр. 10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр.
ІV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ ДЪРЖАВНОТО ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ...................... бр. 2. Представени декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - ...................................... бр. 3. Общо представени и описани декларации (т. 1 + т. 2) - .................................................................. бр. 4. Непредставени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ................. бр., както следва: ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) 5. Приети декларации - ........................................................................................................................... бр. 6. Върнати декларации - ................................................................................................ бр., както следва: ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ........... (име, презиме и фамилия) 7. Общо приложения към декларации по т. 3 - ................................................................................... бр. 8. Приети приложения към декларации по т. 5 - ................................................................................ бр. 9. Върнати приложения към декларации по т. 6 - ............................................................................... бр. 10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр. Дата: ......................... Приел документите: ...................................................... (име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
|