Р Е П У Б Л И К А    Б Ъ Л Г А Р И Я

РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"

Гр. ......................................................

ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail ......... Този е-мейл адрес е защитен от спам ботове, трябва Javascript поддръжка за да го видите @nssi.bg

С П Р А В К А

за

приети и върнати документи, представени с придружително писмо или молба

вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ

От .....................................................................................................................................................

^{(наименование на осигурителя / име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)}

ЕИК ..................................................

Адрес: .....................................................................................................................................................

Телефон: ...........................................

І. БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ........... бр.

2. Представени болнични листове, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - ........................... бр.

3. Общо представени и описани болнични листове (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр.

4. Непредставени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ...... бр.,

 както следва:

 б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....

(име, презиме и фамилия)

 б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....                                             (име, презиме и фамилия)

5. Приети болнични листове - ................................................................................................................ бр.

6. Върнати болнични листове - .......................................................................... бр., както следва:

 б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....

(име, презиме и фамилия)

 б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към болничните листове по т. 3 - ..................................................................... бр.

8. Приети приложения към болничните листове по т. 5 - ................................................................... бр.

9. Върнати приложения към болничните листове по т. 6 - ................................................................. бр.

10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................. бр.

ІІ. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ

 ПРИ БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ 135 ДО 315

 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .......... бр.

2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - .......................... бр.

3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр.

4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ..... бр.,

 както следва:

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

5. Приети молби-декларации - ............................................................................................................... бр.

6. Върнати молби-декларации - .................................................................................... бр., както следва:

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - ....................................................................... бр.

8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - .................................................................... бр.

9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - ................................................................... бр.

10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр.

ІІІ. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА

  ОТГЛЕЖДАНЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .......... бр.

2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - .......................... бр.

3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр.

4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ..... бр.,

 както следва:

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

5. Приети молби-декларации - ............................................................................................................... бр.

6. Върнати молби-декларации - .................................................................................... бр., както следва:

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - ....................................................................... бр.

8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - .................................................................... бр.

9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - ................................................................... бр.

10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр.

ІV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА

ПАРИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ ДЪРЖАВНОТО

ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ...................... бр.

2. Представени декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - ...................................... бр.

3. Общо представени и описани декларации (т. 1 + т. 2) - .................................................................. бр.

4. Непредставени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ................. бр.,

 както следва:

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

5. Приети декларации - ........................................................................................................................... бр.

6. Върнати декларации - ................................................................................................ бр., както следва:

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

 ........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към декларации по т. 3 - ................................................................................... бр.

8. Приети приложения към декларации по т. 5 - ................................................................................ бр.

9. Върнати приложения към декларации по т. 6 - ............................................................................... бр.

10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр.

Дата: .........................            Приел документите: ......................................................