І. Болнични листове ............. броя; приложения ............. броя:

1. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

в отпуск от ......................................................., да се яви на работа на ......................................................

приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................

2. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

в отпуск от ........................................................, да се яви на работа на .....................................................

приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................

3. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

в отпуск от ........................................................, да се яви на работа на .....................................................

приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................

4. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

в отпуск от ........................................................, да се яви на работа на .....................................................

приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................

5. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

в отпуск от ........................................................, да се яви на работа на .....................................................

приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................

І А. Допълнително представени приложения към болнични листове ............. броя:

1. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................

2. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................

3. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................

4. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................

5. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)

ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................

Номенклатура на приложенията: 01 – Анкетен лист – за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1-5 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността; 02 – Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при раждане, приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и ал. 4 от Наредбата; 03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 05 – Декларация по чл. 39 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността за гледане на болен член от семейството; 12 – Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 15 – Удостоверение за полученото среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването; 16 – Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 01.01.2007 г. – за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17 – Други документи.

ІІ. Молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни ............... броя; приложения .............. броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................