|
Вх. № в ТП на НОИ ........................../......................20... г. ДО ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ” ГР. ……………………………………………………
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМООт .....................................................................................................................................................(наименование на осигурителя / име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕИК ................................................ Адрес за кореспонденция. .............................. ............................................ ........................... ...................... (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)Телефон ............................................. Представляван от ..........................................................................................................................................(име, презиме и фамилия и качество, в което представлява осигурителя) Възнагражденията за м. .......................... 20... г. са изплатени / начислени на ........................... 20 .... г. (ненужното се зачертава) На основание чл. 10 от Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване Ви представям следните документи: 1. Брой болнични листове - ......................... .......................................... ............. .................... .......... 2. Общ брой приложения към болнични листове (вкл. допълнително представени) - .............. 3. Брой молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни - ............................................................................................. 4. Общ брой приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни (вкл. допълнително представени) - ........................................................ ....... ................... ......................... 5. Брой молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете - .................................................... ..................................... ........................ ........................................... 6. Общ брой приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете (вкл. допълнително представени) - ............................................................. 7. Брой декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от ДОО - ................................................... ........................................ ................................. 8. Общ брой приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от ДОО (вкл. допълнително представени) - ............................ 9. Опис на хартиен / магнитен носител (ненужното се зачертава) на болничните листове, молбите-декларации, декларациите за промяна на обстоятелствата и приложенията към тях. Данни за лицето, което представя документите: ..........................................................................................................................................................................(име, презиме, фамилия)ЕГН .............................., ЛК № ............................., издадена на .................. 20.... г., от ............................. Дата............................ Подпис: ................................... (печат на осигурителя)
|
