ДО

ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО

УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”

ГР. ……………………………………………………. 

МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на парично обезщетение

за отглеждане на малко дете на основание чл. 54 от КСО 

От .........................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ....................................................,

адрес за кореспонденция......................................................................................... ....................................................................................................................................................(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ...................................

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...................................................................... ...................................................................................................................................

(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице) 

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля,  в качеството ми на .................................................................................................................(майка/баща/осиновител/настойник)

да ми бъде отпуснато парично обезщетение за отглеждане на малко дете, считано от .......... 20.... г.

Декларирам следните обстоятелства:

1.       Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до .................................... 20 ... г.

2.       Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 20... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението - ...............20.....г. съм осигурен/а за съответния риск – да/не (ненужното се зачертава) и имам 6 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за всички осигурени рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица – да/не (ненужното се зачертава).

Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия се стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение)

3.       Детето .............................................................................................................................,

                           (име, презиме и фамилия на детето)

родено на                    ................... 20... г. е живо и е .............................................................. дете.

(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)

4.       Детето не е дадено за осиновяване.

5.       Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

6.       Детето не се отглежда от безработно лице по програмата “В подкрепа на майчинството”.

7.       Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за закрила на детето.

8.       Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.

9.       Не ползвам отпуск за отглеждане на малко дете и не съм дал/а съгласие за ползване на този отпуск от някое от лица по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, баба или дядо).

10.   През периода на отглеждане на детето продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице и не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, баба или дядо).

Забележка: Там, където е необходимо, се попълват съответните данни. 

Прилагам следните документи:

1.       Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се лице.

2.       Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето – за осигурено лице.

3.       Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката в случаите по чл. 54, ал. 2 от КСО.

4.       Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.

5.       Декларация за изплащане на обезщетението, приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

6.       Други документи.......................................................................................................................... 

Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва  кои от изброените документи са приложени.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата .......................................                                                 Подпис: ..................................

гр. (с.) ....................................

Данни от осигурителя:

1. Към деня, от който се иска изплащане на обезщетението, лицето е осигурено за съответния риск да/не; (ненужното се зачертава)

2. Към деня, от който се иска изплащане на обезщетението, лицето има  6 месеца осигурителен стаж като осигурено за всички осигурени социални рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не; (ненужното се зачертава)

3. Към ден ............... месец ................. година ................ лицето придобива изискуемия се стаж  за изплащане на обезщетението.

(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж преди изтичане периода на разрешения отпуск за отглеждане на малко дете)

Дата .......................................                                      ...........................................................

гр. (с.) ....................................                                      (име, фамилия, подпис и печат)