ДО ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ "СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ" ГРАД .......................... МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА ДО 18 ГОДИНИ От …………………………………………………………………………….., ЕГН ………………………., (Име, презиме, фамилия) Постоянен адрес: гр.(с.) .………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………...............………………………№..., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: ……………………. Лична карта №…………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. ………………… Гражданство: …………………………… |
Осигурен......................................................................................... | ДА/НЕ | Пенсионер....................................................................................... | ДА/НЕ | Самоосигуряващ се.......................................................................... | ДА/НЕ | Неосигурен...................................................................................... | ДА/НЕ | Учащ се редовна форма на обучение.................................................. | ДА/НЕ | Семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето................................. | ДА/НЕ |
ДЕКЛАРИРАМ: 1. Семейно положение: …………………………………………… 2. Съпруг(а): …...………………………………………………………….., ЕГН ………………………., (Име, презиме, фамилия) Постоянен адрес: гр.(с.) .………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………...............………………………№..., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: ……………………. Лична карта №…………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. ………………… Гражданство: …………………………… |
Осигурен......................................................................................... | ДА/НЕ | Пенсионер....................................................................................... | ДА/НЕ | Самоосигуряващ се.......................................................................... | ДА/НЕ | Неосигурен...................................................................................... | ДА/НЕ | Учащ се редовна форма на обучение.................................................. | ДА/НЕ | Семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето................................. | ДА/НЕ |
3. Деца, отглеждани в семейството: № | Име, презиме, фамилия | ЕГН | Удостоверение за раждане №/дата | Гражданство | Учебна заетост (ДА/НЕ) | 1. | ........................................ | .................. | .................. | .................. | ...... | 2. | ........................................ | .................. | .................. | .................. | ...... | 3. | ........................................ | .................. | .................. | .................. | ...... | 4. | ........................................ | .................. | .................. | .................. | ...... | 5. | ........................................ | .................. | .................. | .................. | ...... | 6. | ........................................ | .................. | .................. | .................. | ...... |
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка. 5. Детето/децата ми от 7 години до навършване на 18 години не посещава/т училище поради ………………………………………………......................................................................... (документ от РЕЛКК или ЦЕЛКК; ТЕЛК или НЕЛК) 6. Детето ми има установени трайни увреждания над 50 на сто .................. ДА/НЕ. 7. Отглеждам детето/децата си в страната. 8. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е: Месец, година | Брутен доход (цифром) | Брутен доход (словом) | ....................... | ........................... | .................................... | ....................... | ........................... | .................................... | ....................... | ........................... | .................................... | ....................... | ........................... | .................................... | ....................... | ........................... | .................................... | ....................... | ........................... | .................................... | Общо | ........................... | .................................... | Средномесечно | ........................... | .................................... |
В това число доходи от: І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по Закона за облагане доходите на физическите лица …...............................лв.; ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за социално осигуряване …...............................лв.; ІІІ. Обезщетения: 1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване …...............................лв.; 2. обезщетения за майчинство …...............................лв.; 3. обезщетения за безработица …...............................лв.; ІV. Помощи (с изключение на помощите, получени по Закона за семейни помощи за деца) …...............................лв.; V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до 18-годишна възраст) …...............................лв.; Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл.40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите. 9. Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за дете до навършване на 18 години се подава всеки шест месеца. 10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта се задължавам да уведомя дирекцията "Социално подпомагане", изплатила помощта, в 7-дневен срок. 11. Известно ми е, че за неверни данни посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс. Прилагам следните документи: 1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за предходните шест месеца, спрямо месеца, за който се иска помощта; 2. Удостоверение от учебното заведение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в …клас и редовно посещава/т занятията; 3. Удостоверения за раждане на децата, които се отглеждат в семейството (за справка); 4. Лична карта (за справка); 5. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл.7, ал.4); 6. Копие от заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане"/решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 7, ал. 2); 7. Копие от решение на съда за допускане на развод между съпрузите; 8. ................................................................................................................. 9. ................................................................................................................. *ЗАБЕЛЕЖКА: Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ............. ДА/НЕ. № на сметка ...............................................................; Банка ...........................................................................; Банков код ..................................................................; Дата ………….200.. г. Декларатор: 1. ……………………………. Гр. ………………….. 2. ……………………………. Длъжностно лице, приело молба-декларацията:…………………………………………………………... / име, подпис/ Дата ……………200.. г. Гр. …………………… ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на ...................................лв. на основание чл. 7, ал. ......., т. ..... от Закона за семейни помощи за деца. Мотиви при отказ: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Дата ……………200.. г. Име, длъжност: .......................................... Гр. …………………… Подпис:....................................... Указания за попълване и подаване на молба-декларация Молбата-декларация се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане", както следва: 1. От майката или друг законен представител на детето 2. От роднини, близки или приемни семейства за деца, настанени по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето 3. От родителя, на когото е предоставено упражняването на родителските права – за деца с разведени родители. * Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите посочени в образеца.
|