ДО ДИРЕКТОРА НА РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ” ГР. ………………………………. З А Я В Л Е Н И Е От …………………………………………………………………………. /име, презиме, фамилия по лична карта/ ЕГН ................................................................................. гр./с./ …………………, п.к. ……, ул.( ж.к.) ……….………..… №..….. / по постоянен адрес / ГОСПОДИН ДИРЕКТОР, Моля, на основание чл. 82, ал. 4 от Наредбата за експертизата на работоспособността, да ми бъде издадено предложение до ЛКК на ________________________________________________________ /лечебно заведение, в което осигуреният е упражнил правото си на избор на лекар/ за издаване на болничен лист за временна неработоспособност, настъпила в чужбина за периода от ____________ до ___________ включително, настъпила по време на ___________________________ /работа, командировка, отпуск и др./ в__________________________________________________________ /държава, населено място/ Прилагам следните документи, удостоверяващи проведено болнично лечение или изследване в чужбина, преведени на български език от оторизирана фирма за превод и легализация на документи : 1. ………………………………………………… 2. ………………………………………………… 3. ………………………………………………… 4 ………………………………………………… дата ……………… С уважение :................... гр. ……………….. /подпис/
|