ДО

ДИРЕКТОРА НА

РАЙОННО /СТОЛИЧНО/

УПРАВЛЕНИЕ

“СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”

гр. ………………………………… 

М О Л Б А  

от ……………………………………………………………………………

ул. ………………………........................………….. № …………, тел. .........................

Вид осигурен .................................................. БУЛСТАТ .............................................

(при осигуряване по БУЛСТАТ) 

ГОСПОДИН ДИРЕКТОР

Моля да бъде разсрочено задължението ми за невнесени здравно-осигурителни вноски за мен и/или за неосигурени членове на семейството ми за периода до 31.12.2003 г.

Задължението ще погася в срок до ...../...../ 200...г.

За периода до 31.12.200.... г. осигурявам следните неосигурени членове на семейството: (попълва се само когато се осигуряват и/или неосигурени членове на семейството)

1. Име …………………………………………………………………………

2. Име …………………………………………………………………………

3. Име …………………………………………………………………………

Декларирам следния месечен размер на осигурителния доход, от който да бъдат определени задълженията ми:

2000 г. ………… лв.

2001 г. ………… лв.

2002 г. ………… лв.

2003 г. ………… лв.

2004 г. .................лв.

2005 г. ………… лв.

2006 г. ………… лв.

(попълва се само от самоосигуряващи се лица, извършили годишно изравняване на осигурителния доход според данните от данъчната декларация или избрали за осигуряване размер на осигурителен доход, различен от минималния размер за съответния период)

 Приложение:

Дата…………………                                                                  Подпис:....................................

гр. …………………