До

Районно управление 

                                                                                      “Социално осигуряване”

/Архивохранилище/

гр. …………………….

М О Л Б А 

от ………………………………………..…… ЕГН …………………...…..

 

адрес гр. /с./ …………….…  ПК ……. ул. ………….………..…. № ……

 

…………………………………….………….…. Тел. …………………….

 

ЛК /паспорт серия …/,  № ……….…,изд. на …..….., от …….…….……

 

Моля да ми бъде издадено удостоверение за:

 

осигурителен стаж  за периода: ……………...... - …….………......,

 

трудов стаж за периода: ……………….…… - …….……………...,

 

което ми е необходимо за: ……………………………………………..

/ посочва се повода за издаване на удостоверението – пенсиониране или    начисляване на процент за продължителна работа - клас /

 

осигурителен доход за периода: ………….…… - …….…………..

 

Стажът ми за този период е положен в …………………..…………… …………………………………………………………………………….

/ име на осигурителя по време на полагане на стажа/

 

ЕКПОУ …………….…….. или    БУЛСТАТ …………………………

/ попълва се само, когато лицето разполага с необходимите данни /

 

При този осигурител съм работил от …….….… до ….…...….. и съм заемал следните длъжности: ………………………………….………………

 

Промени в наименованието на осигурителя: …………………………

…………………………………………………………………………………..

/ по възможност се посочват и други имена на осигурителя /

 

Имената, с които съм  записан в някои документи ………………….

 …………………………………………………………………. са мои.

/ при различни имена /

 

Прилагам декларация за идентичност на имената, заверена от кметството /общината / по постоянния ми адрес.

 

Дата ………....                                                         Подпис: …………..

Гр. /с./ ……….