Kostenets
Начало arrow Форми и документи arrow Молби arrow Молба-декларация по Наредба №5 за отпускане на целеви помощи за отопление
08 март 2021
 
 
Основно меню
Начало
Костенец
Каталог
Настаняване
Картички
Връзки
Оферти
Готварска книга
Готварски рецепти
Време за губене
Форми и документи
Разписание
Виртуална панорама
Водопада
"Езерото"
хижа "Гургулица"
"Траянова врата"
параклис "Св.Спас"
Поща
Вход за сайта





Забравена парола
Нови потребители
Калоян
vasil1971
geoglaz
aivan666
Вили
Кой е тук?
случайна фирма

Булкост- ООД


Молба-декларация по Наредба №5 за отпускане на целеви помощи за отопление Печат
15 април 2008
До
Дирекция "Социално
подпомагане"
......................................


 
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ


От .........................................................................., ЕГН ..................,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ................................., община ................................,
ул. (ж.к.) ......................, бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...

Моля да ми бъде отпусната целева помощ за отопление с

.............................................................

(вид на използваното отопление – електроенергия, топлоенергия, брикети, въглища, дърва)

 

Д Е К Л А Р И Р А М

 

І. Семейно положение:

Лични данни

Декларатор

Съпруг (съпруга)

Име

.................................

.................................

Презиме

.................................

.................................

Фамилия

.................................

.................................

ЕГН

.................................

.................................

Семейно положение

.................................

.................................

Лична карта №

.................................

.................................

издадена на

.................................

.................................

от

.................................

.................................

Личен паспорт серия, №

.................................

.................................

издаден на

.................................

.................................

от

.................................

.................................

Адресна регистрация

.................................

.................................

Социална групаРаботещБезработенРаботещБезработен
 ОсигуренНеосигуренОсигуренНеосигурен
 ПенсионерУчащПенсионерУчащ
 Други Други 
ЗдравословноЗдравС ЛККЗдравС ЛКК
състояниеС ТЕЛК/НЕЛК С ТЕЛК/НЕЛК 
 над 90 % с ЧПнад 90 %над 90 % с ЧПнад 90 %
 от 71 %
до 90%
от 50 %
до 70%
от 71 %
до 90%
от 50 %
до 70%

 

ІІ. В състава на семейството ми има/няма деца до 18-годишна възраст, несключили граждански брак, и те са:

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Посещава
училище

В държавно
общинско
училище

На пълна
държавна
издръжка

Здравословно състояние

1. ...............................

................

 да

 да

 да

Здрав

С ЛКК

...............................

 

 не не не

С ТЕЛК/НЕЛК

 

...............................

 

   

над 90 % с ЧП

над 90 %

 

 

   

от 71 %
до 90%

от 50 %
до 70%

2. ...............................

................

 да

 да

 да

Здрав

С ЛКК

...............................

 

 не не не

С ТЕЛК/НЕЛК

 

...............................

 

   

над 90 % с ЧП

над 90 %

 

 

   

от 71 %
до 90%

от 50 %
до 70%

3. ..............................

................

 да

 да

 да

Здрав

С ЛКК

...............................

 

 не не не

С ТЕЛК/НЕЛК

 

...............................

 

   

над 90 % с ЧП

над 90 %

     

от 71 %
до 90%

от 50 %
до 70%

4. ..............................

................

 да

 да

 да

Здрав

С ЛКК

...............................
  не не не

С ТЕЛК/НЕЛК

 
...............................
    

над 90 % с ЧП

над 90 %

     

от 71 %
до 90%

от 50 %
до 70%

5. ..............................

................

 да

 да

 да

Здрав

С ЛКК

...............................
  не не не

С ТЕЛК/НЕЛК

 
...............................
    

над 90 % с ЧП

над 90 %

     

от 71 %
до 90%

от 50 %
до 70%

6. ..............................

................

 да

 да

 да

Здрав

С ЛКК

...............................
  не не не

С ТЕЛК/НЕЛК

 

...............................

    

над 90 % с ЧП

над 90 %

 

 

   

от 71 %
до 90%

от 50 %
до 70%

 

ІІІ. Съжителствам със следните лица:

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Постоянен адрес

Лична карта
(паспорт) №,
издадена на,
от...

Родствена
връзка с
декларатора

1. ..........................................

.........................................................................................

2. ..........................................

.........................................................................................

3. ..........................................

.........................................................................................

4. ..........................................

.........................................................................................

5. ..........................................

.........................................................................................

6. ..........................................

.........................................................................................

7. ..........................................

.........................................................................................

8. ..........................................

.........................................................................................

9. ..........................................

.........................................................................................

 

ІV. Лица, задължени по закон да осигуряват издръжка (на декларатора):

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Постоянен адрес

Лична карта
(паспорт) №,
издадена на,
от...

Родствена
връзка с
декларатора

1. ..........................................

.........................................................................................

2. ..........................................

.........................................................................................

3. ..........................................

.........................................................................................

4. ..........................................

.........................................................................................

V. Доходите ми, на семейството ми (на съжителстващите с мен родители) през предходния месец (предходните шест месеца – при отопление с твърдо гориво) са:

Общо ................. лв.

В това число от:

1. трудова дейност ......................... лв.
2. дейности в областта на селското, горското и водното стопанство ......................... лв.
3. продажба и/или замяна на движимо или недвижимо имущество ......................... лв.
4. продажба на акции, дялове и други участия в търговски дружества и други форми на собственост ......................... лв.
5. наем, рента и аренда ......................... лв.
6. авторски и лицензионни възнаграждения ......................... лв.
7. дивиденти и доходи от дялово участие ......................... лв.
8. премии и награди от спортни състезания ......................... лв.
9. обезщетения и помощи ......................... лв.
10. пенсии (без добавката за чужда помощ на инвалидите с определена чужда помощ; на ветераните, доброволците и пострадалите в Отечествената война; на навършилите 75- или 80-годишна възраст; еднократните компенсации към пенсиите или извънредните пенсии) ......................... лв.
11. стипендии ................ лв.
12. месечни помощи по Закона за семейни помощи за деца ......................... лв.
13. присъдени издръжки ......................... лв.
14. други доходи ......................... лв.

VІ. Вземания, влогове, дялови участия и ценни книжа общо: ......................... лв.

VІІ. Обитавано жилище

Състои се от ............... стаи (без преходен хол, кухня и сервизни помещения). Собственост на:
 Собствено  Съсобствено (ползвател)  Държавно(ведомствено) Общинско  Не притежавам

То е единствено за моето семейство:          Да                     Не

VІІІ. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е) следната друга недвижима и движима собственост:

жилищен имот

да ................. не
(брой)

вилен имот

да ................. не
(брой)

земеделска земя

да ................. не
(декари)

движима собственост

да ................. не
(брой)

други имоти: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

ІХ. Аз и членовете на семейството ми не съм (сме) извършили прехвърляне срещу
заплащане (продажба) на жилищен или вилен имот и/или идеални части от тях
през последните 5 години                                                                           прехвърлил съм (сме)
                                                                                                               не съм (сме) прехвърлил

Х. Аз и членовете на семейството ми не съм (сме) извършили прехвърляне чрез
договор за дарение собствеността върху жилищен или вилен имот или идеални
части от тях  през послените 5 год.                                                            прехвърлил съм (сме)
                                                                                                              не съм (сме) прехвърлил

ХІ. Не съм регистриран като ЕТ и не съм  собственик на капитала на търговско дружество
                                                                                                              регистриран съм
                                                                                                              не съм регистиран

ХІІ. Декларирам (е), че не съм (сме) сключвал (и) договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и/или гледане                                                       сключил съм (сме)
                                                                                                              не съм (сме) сключил

ХІІІ. На мен и членовете на семейството ми през последните 3 години не са налагани санкции по Закона за облагане доходите на физическите лица                                                  налагани са
                                                                                                              не са налагани

ХІV. Декларирам, че аз и членовете на семейството ми не сме пътували зад граница на собствени разноски през последните 12 месеца                                                          пътували сме
                                                                                                              не сме пътували

ХV. Давам (е) съгласието си размерът на отпуснатата помощ да бъде обявен на видно място
                                                                                                                      да     не

ХVІ. При промяна на условията, при които е отпусната помощта ми, се задължавам (е) в едномесечен срок да уведомя (уведомим) Дирекция "Социално подпомагане"                              да

ХVІІ. Известно ми (ни) е, че при ненавременно уведомяване на Дирекция "Социално подпомагане" за промяна на условията и обстоятелствата, при които е отпусната помощта, ще бъда лишен (лишени) от правото на социална помощ за срок от 1 година.                                                   да        

ХVІІІ. Известно ми (ни) е, че за вписването на неверни данни в тази молба-декларация освен наказателна и гражданска отговорност, която нося, ще бъда лишен (лишени) от правото на социална помощ за срок  от една  година и получената неправомерно помощ подлежи на връщане с лихвата, определена за държавните вземания.                                                                                        да        

Прилагам следните документи: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

Дата: ................................                              Декларатор:                1). …………………………………...

                                                                        Съпруг (а):                 2). …………………………………...

                                                                        Съжителстващи лица:  1). …………………………………...

                                                                                                         2). …………………………………...

                                                                                                         3). …………………………………...

Молбата-декларация е приета и проверена от:

..................................................................................................................................................
(трите имена, длъжност)

 

Дата: ..............................                                                  Подпис: ................................

 

Забележка:

При попълване на молбата-декларация, в т. ІV се вписват имената на лицата, които имат такива задължения към декларатора и кой е органът, вменил задължението.

 
< Предишен   Следващ >
 




Top! Top!