Вх. № ..................../ ..............20...... г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО

УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”

ГР. ..................................................................................  

МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 от КСО

От .................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН / ЛНЧ ........................................................,

адрес за кореспонденция........................................... ...................................

........................................................................................................................

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..................................

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице/ .................................................................. ........................................................................................................................................(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ...................................................... 

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР, 

Моля да ми бъде отпусната парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе отказано отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

Декларирам, че не ми е изплащана помощ на същото основание.

Прилагам следните документи:

1.      Документ за самоличност (за справка).

2.      Копие от експертно решение на ТЕЛК № ..................... от ................... 20... г./ НЕЛК, № ....................... от .................. 20... г.

3.      Копие от влязло в сила разпореждане № ......................... от ................. 20... г. за отказ за отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

4.      Декларация за изплащане на паричната помощ – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата. 

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Данни за упълномощеното лице, което представя молбата-декларация:

......................................................................................................................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН .............................., ЛК № ............................., издадена на .................. 20.... г., от .........................

Дата ......................................                                Подпис на лицето,

гр. (с.) ...................................                      което иска помощта: ......................