МОЛБА–ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ЦЕЛЕВА ПОМОЩ ЗА УЧЕНИЦИ

От …………………………………………………………………………….., ЕГН ……………………….,
                     (Име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта № …………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

ДЕКЛАРИРАМ:

1. Семейно положение: ……………………………………………

2. Съпруг: ……...…………………………………………………....……….., ЕГН ……………………….,
                             (Име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта № …………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

3. Деца, отглеждани в семейството:

4.  Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка.

5.  Детето/децата ми е/са записано/записани в държавно/общинско училище за обучение в първи клас на .......................... 200....г..

6. Отглеждам детето/децата си в страната.

7. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:

В това число доходи от:

­І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по Закона за облагане доходите на физическите лица …...............................лв.;

ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за социално осигуряване …...............................лв.;

ІІІ. Обезщетения:

1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване …...............................лв.;
2. обезщетения за майчинство ...............................лв.;
3. обезщетения за безработица …...............................лв.;

ІV. Помощи (с изключение на помощите, получени по Закона за семейни помощи за деца) …...............................лв.;

V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване на средно образование, но не повече от 20-годишна възраст) …...............................лв.;

Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите.  8.  Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за отглеждане на дете до навършване на 1 година се подава всеки шест месеца.

9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта се задължавам да уведомя дирекция "Социално подпомагане" в 7-дневен срок.

10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Прилагам следните документи:

1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за предходните шест месеца, спрямо месеца, през който е подадена молба-декларацията;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата (за справка);
3. Копие от заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" /решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 10а, ал. 4 от ЗСПД);
4. Удостоверение от държавно или общинско учебно заведение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в І-ви клас;
5. Лична карта (за справка);
6. ................................................................................................................................................
7. ................................................................................................................................................

Желая сумата да ми бъде преведена по банков път .............. ДА/НЕ.

№ на сметка ...............................................................;

Банка .........................................................................;

Банков код ..................................................................;

Дата ………….200.. г.                                                        Декларатор: 1. …………………………….

Гр. …………………..                                                                                2. …………………………….

Длъжностно лице, приело молба-декларацията: …………………………………………………………...
                                                                                    / име, подпис/

Дата ……………200.. г.

Гр. ……………………

ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:

Семейството има право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на учебната година в размер на ...................................лв. на основание чл. 10а, ал. ......., т. ..... от Закона за семейни помощи за деца.

Мотиви при отказ:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Дата ……………200.. г.                                                     Име, длъжност: .......................................

Гр. ……………………                                                           Подпис:.......................................

Указания за попълване и подаване на молба-декларация

Молбата-декларация се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане", както следва:

* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.