Молба-декларация за получаване на целева помощ за ученици
15 април 2008
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ "СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ"
ГРАД ..........................

 

 

МОЛБА–ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ЦЕЛЕВА ПОМОЩ ЗА УЧЕНИЦИ

 

От …………………………………………………………………………….., ЕГН ……………………….,
                     (Име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта № …………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

Осигурен …………………..............................ДА/НЕ
Пенсионер …………………............................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ……..........................ДА/НЕ
Неосигурен ……...…………..........................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение.......ДА/НЕ
       -  във ВУЗ......................................ДА/НЕ
       -  в колеж .....................................ДА/НЕ
       -  в средно учебно заведение...........ДА/НЕ

Семейство на роднини, близки или приемно
семейство, в което е настанено детето по
реда на чл.26 от Закона за закрила на
детето...................................................




ДА/НЕ

 

ДЕКЛАРИРАМ:

 

1. Семейно положение: ……………………………………………

2. Съпруг: ……...…………………………………………………....……….., ЕГН ……………………….,
                             (Име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта № …………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

Осигурен …………………..............................ДА/НЕ
Пенсионер …………………............................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ……..........................ДА/НЕ
Неосигурен ……...…………..........................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение.......ДА/НЕ

Семейство на роднини, близки или приемно
семейство, в което е настанено детето по
реда на чл.26 от Закона за закрила на
детето...................................................




ДА/НЕ

 

3. Деца, отглеждани в семейството:

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Удостоверение за раждане  №/дата

Гражданство

1.

..................................................................

................

.......................

.......................

2.

..................................................................

 

................

.......................

.......................

3.

..................................................................

................

.......................

.......................

4.

..................................................................

................

.......................

.......................

5.

..................................................................

................

.......................

.......................

6.

..................................................................

................

.......................

.......................

 

4.  Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка.

5.  Детето/децата ми е/са записано/записани в държавно/общинско училище за обучение в първи клас на .......................... 200....г..

6. Отглеждам детето/децата си в страната.

7. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:

Месец, година

Брутен доход ( цифром )

Брутен доход (словом)

.......................

.......................

.............................................................

.......................

.......................

.............................................................

.......................

.......................

.............................................................

.......................

.......................

.............................................................

.......................

.......................

.............................................................

.......................

.......................

.............................................................

Общо

.......................

.............................................................

Средномесечно

.......................

.............................................................

 

В това число доходи от:

­І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по Закона за облагане доходите на физическите лица …...............................лв.;

ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за социално осигуряване …...............................лв.;

ІІІ. Обезщетения:

1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване …...............................лв.;
2. обезщетения за майчинство ...............................лв.;
3. обезщетения за безработица …...............................лв.;

ІV. Помощи (с изключение на помощите, получени по Закона за семейни помощи за деца) …...............................лв.;

V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване на средно образование, но не повече от 20-годишна възраст) …...............................лв.;

Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите.  8.  Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за отглеждане на дете до навършване на 1 година се подава всеки шест месеца.

9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта се задължавам да уведомя дирекция "Социално подпомагане" в 7-дневен срок.

10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

 

Прилагам следните документи:

1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за предходните шест месеца, спрямо месеца, през който е подадена молба-декларацията;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата (за справка);
3. Копие от заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" /решение на съда за настаняване на детето/децата в семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 10а, ал. 4 от ЗСПД);
4. Удостоверение от държавно или общинско учебно заведение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в І-ви клас;
5. Лична карта (за справка);
6. ................................................................................................................................................
7. ................................................................................................................................................

 

Желая сумата да ми бъде преведена по банков път .............. ДА/НЕ.

№ на сметка ...............................................................;

Банка .........................................................................;

Банков код ..................................................................;

 

 

Дата ………….200.. г.                                                        Декларатор: 1. …………………………….

Гр. …………………..                                                                                2. …………………………….

 

  

Длъжностно лице, приело молба-декларацията: …………………………………………………………...
                                                                                    / име, подпис/

 

Дата ……………200.. г.

Гр. ……………………

 

ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:

Семейството има право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на учебната година в размер на ...................................лв. на основание чл. 10а, ал. ......., т. ..... от Закона за семейни помощи за деца.

 

Мотиви при отказ:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

 

Дата ……………200.. г.                                                     Име, длъжност: .......................................

Гр. ……………………                                                           Подпис:.......................................

 

 

Указания за попълване и подаване на молба-декларация

Молбата-декларация се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане", както следва:

* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.