Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при раждане на дете
15 април 2008
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ "СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ"
ГРАД ..........................

 

 

МОЛБА–ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ПРИ РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ

 

От …………………………………………………………………………….., ЕГН ……………………….,
            (Име, презиме, фамилия на майката)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта № …………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

Осигурен ………………….............................ДА/НЕ
Пенсионер …………………...........................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се …….........................ДА/НЕ
Неосигурен ……...………….........................ДА/НЕ

 

ДЕКЛАРИРАМ:

 

1. Семейно положение: ……………………………………………

2. Съпруг: ……...…………………………………………………....……….., ЕГН ……………………….,
                             (Име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. ……………………., ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….

Лична карта № …………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. …………………

Гражданство: ……………………………

Осигурен ………………….............................ДА/НЕ
Пенсионер …………………...........................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се …….........................ДА/НЕ
Неосигурен ……...………….........................ДА/НЕ

 

3. Деца, родени от майката, които са живи в момента на раждането:

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Удостоверение за раждане  №/дата

Гражданство

1.

..................................................................

................

.......................

.......................

2.

..................................................................

 

................

.......................

.......................

3.

..................................................................

................

.......................

.......................

4.

..................................................................

................

.......................

.......................

5.

..................................................................

................

.......................

.......................

6.

..................................................................

................

.......................

.......................

 

4. Детето ми не е настанено за отглеждане в специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка.

5. Отглеждам детето си в страната.

6. Детето ми има трайни увреждания над 50%..........................ДА/НЕ 

7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

 

Прилагам следните документи:

1. Оригинално удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта;
2. Копия от удостоверенията за раждане на другите деца;
3. Удостоверение от служба ГРАО за родените от майката деца;
4. Лична карта (за справка);
5. ................................................................................................................................................
6. ................................................................................................................................................

 

*ЗАБЕЛЕЖКА: Желая сумата да ми бъде преведена по банков път .............. ДА/НЕ.

№ на сметка ...............................................................;

Банка .........................................................................;

Банков код ..................................................................;

 

 

Дата ………….200.. г.                                                        Декларатор: 1. …………………………….

Гр. …………………..                                                                                2. …………………………….

 

  

Длъжностно лице, приело молба-декларацията: …………………………………………………………...
                                                                                    / име, подпис/

 

Дата ……………200.. г.

Гр. ……………………

 

ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:

Майката има/няма право на еднократна помощ за раждане на ........................дете в размер на ...................................лв. на основание чл. 6, ал. 2, т. ..... от Закона за семейни помощи за деца.

 

Мотиви при отказ:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

 

Дата ……………200.. г.                                                     Име, длъжност: .......................................

Гр. ……………………                                                           Подпис:.......................................

 

 

Указания за попълване и подаване на молба-декларация

Молба-декларация се попълва лично от майката, отговаряща на условията на Закона и се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция "Социално подпомагане".

* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.