До
Дирекция "Социално
подпомагане"
...................................... М О Л Б А от ................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ................., притежаващ документ за самоличност: ....................................................
№ ..................., издаден на ................... г. от ..............................................................,
постоянен адрес: ................................................................................................................ в качеството ми(ни) на ............................ (родител (осиновител), настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
Моля на основание чл. .... от Закона за интеграция на хората с увреждания да бъде извършена социална оценка на ...................................................... (име, презиме, фамилия), ЕГН ................................., притежаващ документ за самоличност: ....................... № ............, издаден на ............. г. от ........................................................, постоянен адрес: ................................................................................................................ 1. Здравословно състояние на лицето с увреждане:
(описание по ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК, епикризи, медицински удостоверения) ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
2. Моля да се изготви предложение за отпускане на добавка за социална интеграция за: | * транспортни услуги ....................................................................................................... | да/не | | * информационни и телекомуникационни услуги .................................................................. | да/не | | * балнеолечение и рехабилитационни услуги - веднъж в годината ........................................ | да/не | | * достъпна информация .................................................................................................... | да/не | | * обучение ...................................................................................................................... | да/не | | * диетично хранене и лекарствени средства ........................................................................ | да/не | | * наем на общинско жилище .............................................................................................. | да/не |
Прилагам следните документи: _______________________
(Дата и подпис на лицето,
подало молбата) 1. Документ за самоличност (за справка)
2. ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК
3. Съдебно решение или административен акт (само за осиновител, настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
4. Други документи от значение за извършване на социална оценка
|