Молба за извършване на социална оценка
15 април 2008
До
Дирекция "Социално
подпомагане"
......................................

 

М О Л Б А

от ................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ................., притежаващ документ за самоличност: ....................................................
..................., издаден на ................... г. от ..............................................................,
постоянен адрес: ................................................................................................................

в качеството ми(ни) на ............................ (родител (осиновител), настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
Моля на основание чл. .... от Закона за интеграция на хората с увреждания да бъде извършена социална оценка на ...................................................... (име, презиме, фамилия), ЕГН ................................., притежаващ документ за самоличност: ....................... № ............, издаден на ............. г. от ........................................................, постоянен адрес: ................................................................................................................

1. Здравословно състояние на лицето с увреждане:
(описание по ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК, епикризи, медицински удостоверения) ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
2. Моля да се изготви предложение за отпускане на добавка за социална интеграция за:

* транспортни услуги .......................................................................................................да/не
* информационни и телекомуникационни услуги ..................................................................да/не
* балнеолечение и рехабилитационни услуги - веднъж в годината  ........................................да/не
* достъпна информация ....................................................................................................да/не
* обучение ......................................................................................................................да/не
* диетично хранене и лекарствени средства ........................................................................да/не
* наем на общинско жилище ..............................................................................................да/не

Прилагам следните документи:

 

 

   _______________________ 
   (Дата и подпис на лицето,
   подало молбата)

1. Документ за самоличност (за справка)
2. ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК
3. Съдебно решение или административен акт (само за осиновител, настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
4. Други документи от значение за извършване на социална оценка